软实力破局县级医院改革， 嘉宾：邱(湖南省浏阳市中医院院长)
吕(浙江新昌人民医院院长)
余(宁夏回族自治区固原市靖远人民医院院长)
丁辉(四川省江油市人民医院副院长)
吴才新(广东省廉江市人民医院副院长)
政策落地后的喜怒哀乐。
医药经济新闻：随着县级医院改革的深入，您认为患者数量和用药结构会发生哪些变化？
邱：近年来，浏阳市医疗事业发展迅速，中西医医院的差距正在缩小。特别是新农合实施后(目前覆盖率已达96%)，部分乡镇患者希望选择诊疗条件更好的县医院，使县医院的患者数量发生了明显变化。
主要体现在住院。比如我们医院有700个床位。去年利用率只有70%，现在已经超过110%。住院天数增加后，常见病用药量明显增加。
由于县级医院满负荷运转，目前卫生行政部门正在考虑合理引导单病种向乡镇卫生院分流，今年六七月份本市将实施基本药物制度。经过一系列改革，预计用药结构会有所改变。
吕：新昌县是全国经济百强县。近年来，城镇医保和新农合支付水平大幅提高，拉动了常见病、多发病的就医需求。基本药物需求量非常大，住院床位已经人满为患。
但由于浙江医院严格控制药占比(低于42%)，虽然药物用量增加了，但药占比并没有增加。随着新技术的引进和高科技项目的发展，预计药物的比例将会下降。但是，越到基层，对药品的需求越大。
解决这个问题需要经济补偿。加强县医院的地位，必须有经济支持作保证。
于：城镇职工和居民医保、新农合等制度基本建立健全，县级医院功能进一步完善，农村患者大幅增加，使农村常见病、多发病、危重病和部分疑难杂症的诊治90%以上可以在县级解决。
降低县外转诊率。基本药物制度改革一定程度上降低了药品价格，基本药物目录进一步完善，但用药结构不会改变。
丁辉：近年来，政府越来越重视以县级医院为主导的基层医疗机构的发展，但仍期望增加实际投入。
在患者的结构上，农民的比例大大增加。江油市约90万人，城镇人口近30万，其余60万为农民。新农合出台前，就医的多是城镇居民和有医保的职工，但新农合实施后，农民增加了不少。
主要是部分贫困农民可以在新农合的保障下接受治疗，县级和乡镇也有类似的变化。
医药经济新闻：请谈谈县医院在城镇职工、居民医保、新农合中的作用。随着基本药物制度的推进，县级医院将如何适应？目前最大的挑战是什么？
邱：随着医疗保险制度的广泛覆盖和城乡医疗保险制度差距的逐步缩小，县级医院将面临更大的压力，必须加大硬件建设的投入。然而，有限的财政拨款让医院不堪重负。为了解决这一问题，政府正在引导建立乡镇医院集团。
比如我们医院和下面五个乡镇医院联手，那里挂着我们医院分院的牌子，派出去的医护人员都是我们医院出工资的。希望通过集团化运作，缓解压力，实现共同发展。
吕：原来医保结算是以项目支付为主，政策比较宽松。然而，正在进行的按病种付费减少了医院的整体收入。面临新挑战的县级医院必须改进其服务流程和管理流程。另外，
对于县医院的薪酬，财政也很重要。
于：县医院的患者主要是当地城镇职工、城镇居民和新农合患者，占患者的90%以上。医疗环境的改善使常见病患者愿意到县医院就诊，提高了人群健康水平，促进了当地医疗卫生事业的发展。
基层医院的医疗费用已经很低了，我们有些人连挂号费都不收。如果都用基层的基本药物，实行零差率销售，这个占医院收入40%的收入基本就没有了，医院的生存很大程度上只能靠政府财政补偿。
丁辉：对西部地区来说，影响较大的主要是新型农村合作医疗制度。我们医院在一个县级市，刚成为三级甲等医院。我市新型农村合作医疗参合率达到98%。相应的，门诊量增长了30%~40%，去年门诊量近50万。
对于基本药物，相关规定是政府举办的基层医疗卫生机构，即乡镇卫生院及以下，全部配备和使用国家基本药物。县级以上医院只要求配备30%的基本药物，所以影响不大。相反，一些患者在基层无法满足他们的药物需求。
转县医院就医。
吴才新：我院在广东湛江完成了城镇居民医保和新农合的整合，实现了全市范围内城镇居民和农村居民缴费标准相同、待遇相同的局面。对医院最直接的影响就是带来更多的病人。
希望有关部门在推进基本药物制度的同时，也落实相应的补偿措施，保护医务人员共同推进的积极性。
升职在即。
医疗经济新闻：医疗水平是医疗机构的基础。你的医院如何通过大医院的帮助或者其他机会提高医疗水平？
邱：提高县医院的医疗水平有两个途径：帮助和被帮助。帮扶就是我们派医务人员去指导基层乡镇卫生院。在提高乡镇卫生院业务水平的同时，我们的医务人员也得到了更多的锻炼。
县医院的发展要靠上级医院的帮助。由于我院距离长沙较近，从2006年开始，湖南省人民医院正式在我院挂牌，湘雅医院一、二附院也与我院结成了医疗救助联盟。通过一系列的帮助，
我院在实施临床路径和合理规范用药方面有所改进。
吕：为了让上级医院的帮扶更加有效，从2010年开始，每个学科都要求与省内外知名专家进行定向结对，并积极与专家签订为期三年的合作协议。合作期间，专家帮助了我们。不是个人，而是一个部门或者团队。
如果经过考核业务水平得到有效提高，我们也会对帮助的专家进行奖励。在医院我们也实行定向结对，上面和下面，双方绑定考核。
近两年来，通过内外结对，我院发展迅速，学术水平显著提高。
于：深化城市三级医院对口支援县级医院工作，继续实施万名医生支援农村卫生项目，采取合作、托管、选派管理人员、团队支援、双向转诊等方式，特别是通过托管，基层医院得到上级医院的业务指导和技术支持。
上级医院借助基层医院发挥优质医疗资源的作用，提高县级医院的医疗技术和管理能力。使对口支援医院成为县级医院的培训中心、会诊中心、临检中心和技术后备基地。完善继续教育体系，
选派骨干医生或其他卫生专业人员到相应的三级医院学习，通过多种形式提高专业能力和综合素质。从而提高县级医院的医疗水平。
水平的提高并不意味着用药习惯的改变，基本药物制度的实施必然会对患者的用药习惯产生一定的影响。在基本药物制度实施初期，积极宣传和引导人们偏好新药、贵药的习惯，做到合理用药、经济用药。
丁辉：提高技术水平需要很长时间，但这也是医疗机构前进的方向。
与大医院结对，有助于提高医疗水平和整体实力，争取把更多疑难病症留在县级。以我院为例，由于地处汶川地震重灾区，郑州大学第一附属医院从2009年开始对我院进行对口支援，建立了远程医疗会诊中心。
不定期派出专家通过远程医疗会诊中心进行技术指导和骨干培训，定期举行医疗和药学技术交流。
吴才新：我们主要通过三种方式提高医疗水平：院内自我培训、海外学习和大医院的合作与帮助。其中，院内自我培训和送骨干进修是主要途径，如大医院专家定期讲座、疑难病症咨询答疑等输血形式仅起辅助作用。
我院每年投入约300万元用于技术升级和人员培训。
医药经济新闻：基层人才短缺是普遍现象。你的医院如何培养和吸引人才？
邱：为了解决人才问题，我院在10年前启动了“百花工程”，即引进100名本科生，派出100名员工进行培训。近年来，结合当地人的需求，我们加强了临床研究，每年引进10名研究生。
经过前些年的准备，我们医院副高以上人员已达58名、中级职称人员180多名，有硕士、博士近50人，平均年龄在30多岁。
现在，为了建设人才后续梯队，我们医院又提出831人才工程，即用3年时间重点培养80个以上的后备人才，争取医院的技术水平再上一个台阶。
随着医院发展的需要，我们亟待引进更多的学科带头人，希望未来在引进高级人才方面，与有关部门的沟通不再费劲。
吕银祥：新昌县虽然常驻人口只有45万，但由于经济条件较好，我们的人才流失率较低。经过近年的大力引进以及加大培养力度，我们医院已有副高以上人才95名、中级以上人才366人。
近年来，随着医保、新农合政策的推行，医院患者群明显扩充，医院处于被动扩张的状态。为解决人才问题，我们分年龄、分岗位进行培养，基本能解决需求。但是随着新一轮改革的到来，人才缺乏问题仍需重视。
为吸引人才和留住人才，我们采取双通道人才发展制度：管理岗位的晋升是一个通道；医疗骨干学术提升后给予相应的职称和待遇，例如设立学科带头人等，这是人才晋升的另一条通道。
于献华：基层医改最核心的还是如何培养人才、留住人才。边远贫困少数民族地区由于历史、地理、经济等原因，专业技术人员不容易引进，现有人才又留不住，无学科带头人，严重制约了医院的发展，
也是导致人民群众看病难的原因之一。
如今，进入医院的人员需要具备本科以上学历，招聘的本科生大部分都是外地学生，而且即使进来了也未必能留住，有的人工作一两年后就会去别的地方发展。
医院要使专业技术人员安心在边远贫困少数民族地区从事医疗工作，重点要解决经济待遇问题，把责任与利益相结合，经济与工作态度、工作能力和工作业绩挂钩，承担多大的责任就应有多大的回报，
充分利用经济杠杆留住人才，这主要靠地方政府财力支持，如实施地方特殊贡献津贴、学科带头人津贴等，单靠医院难以长久维持。
丁辉：由于现在90%以上的患者留在当地治疗，对县级医院来说是挑战也是机遇。一方面，医院会引进人才，把适合开展的项目都开起来；另一方面，对原有的人员进行再培训、继续教育，请外面的专家指导。
假如县级医院能给人才骨干提供发挥的空间，同时解决好待遇问题，加上长期一同工作的感情，留住人才并非难事。
吴彩新：2002年前后医院进行人事聘用制改革时，曾有一批骨干流失，但随后医院的绩效工资、分配制度上作出调整，有所倾斜，人员流动情况得以控制，队伍稳定性提高。
人才优化之路
医药经济报：提高诊疗水平，诊疗设备等硬件投入必不可少。请问您所在的医院在这方面是怎么考虑的？
邱正柳：县级医院多年来主要围绕常见病、多发病引进检测设备。而随着中医药的业务发展，高精尖设备也在逐步引进。
吕银祥：我们配合新项目、新技术的开展，需要对大型设备进行更新，像肿瘤治疗和生物治疗等的设备也在投入。
于献华：农村医疗卫生事业历史欠账多，基础薄弱，推进其快速发展只能加大政府投入，是医院保障公益性质的关键。只有政府这条供血路径始终保持畅通，公立医院才能在医改中抛却市场效益取向，
从根本上解决群众看病难、看病贵的问题。医院大型设备更新，我们将按照县医院医学装备配置标准采购，根据当地县医院服务的人口数、床位数设置、科室设置、急症危重病人抢救人群等进行采购。
设备采购会考虑既要照顾绝大多数农民看病的需求，又要与当地的财力相符，还要保证常见病和一般疑难病不出县。在选择采购时，我们将按照医疗机构设备统一采购中标目录采购。
丁辉：县级医院采购中高端的医疗设备应该是一个趋势。目前，国内单个县域平均人口约46万，要满足这部分患者的医疗需求，诊疗设备必须添置。况且目前的状况是，假如医院不采用较为先进的诊断设备，
诊断的准确率的提高有限，部分手术难以开展，患者自然会流失。当然，作为院方要根据实际需求进行采购，区分重点项目和非重点项目，不能盲目追求高精尖。
吴彩新：无论是从医院本身发展角度看，还是诊疗水平的提升，或是相关手术的开展，相应的设备都是必然配置。目前我院的设备大多是通过银行贷款购买，小部分是通过社会力量赞助。
医药经济报：提升服务水平，优化管理流程，从而降低患者就医成本，是县级医院谋求更大发展的基础，请问您所在医院在管理升级上如何蜕变？
邱正柳：其实，各县级医院在设备、用药、住院条件等方面都相差不多，而优质服务却是无止境的。除了常年开展的感动服务，我们医院还根据卫生部的总体要求，对所有科室的服务水平进行提高。随着信息化管理的不断完善，
我们医院已经实现就诊一卡通，电子处方、自动叫号、主动送样本、开设休息区等服务的推出，避免病人奔走劳碌和心情烦躁，也优化了医院的管理流程。
吕银祥：医院是服务行业，服务对象满意是最高境界。为此，我们要求病人第一，员工至上，领导也是后勤人员。从2007年开始，我们开通医患沟通信息服务平台、电话回访等，收集病人意见和满意度，
及时发现问题和解决问题。
而医院通过管理创造效益，则是每个院长都会碰到的难题。我们尝试邀请专业的第三方公司对我们的管理流程进行诊断和改善，收效较大。
于献华：我觉得提升县级医院的医疗服务和管理水平，要从根本上解决医院在医疗经营中存在的一些问题和困难，为全县广大群众营造良好的就医环境和就医质量。要发挥县级医院在全县医疗中的龙头带动作用，
将先进医疗延伸到社区和乡村医疗点，形成全县医疗网络，吸引周边病人；不断规范医疗行风行为，加强职业道德教育，突出人性化医疗服务。
丁辉：技术的飞跃不是一两年可以完成的，但服务的提升是立竿见影的，在技术水平同质化严重的当下，县级医院最需要完成的是服务理念和流程的完善。管理升级，
我院采取的做法是让高层管理人员与中层管理人员参加相关的培训课程。
吴彩新：目前医院管理者，尤其是县级医院的管理者更多是专家型的，往往是从医疗一线走向管理岗位的。我认为，未来职业化管理应该是趋势，现任医院管理的中高层可通过EMBA课程进修完成职业化进程。
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